1) уменьшение коронарного кровотока при неизменившихся метаболических запросах миокарда;

2) усиление работы сердца с возрастанием метаболических потребностей миокарда при неспособности венечных сосудов к увеличению кровотока;

3) сочетание сосудистого и метаболического факторов.

Различают острую и хроническую коронарную недостаточность.

Острая коронарная недостаточность характеризуется острым несоответствием коронарного кровотока метаболическим запросам миокарда при измененных венечных артериях сердца, что проявляется приступами стенокардии, нередко тяжелыми расстройствами сердечного ритма, проводимости, изменениями ЭКГ. Острая коронарная недостаточность может привести к развитию тяжелого осложнения ишемической болезни сердца -инфаркта миокарда.

Хроническая коронарная недостаточность характеризуется постоянным несоответствием кровоснабжения метаболическим потребностям миокарда. Это возникает за счет атеросклеротически измененных венечных артерий сердца, обусловивших сужение сосудистого русла.

Поражение сердца на почве быстро или медленно более или менее длительно развивающейся ишемии вследствие несоответствия коронарного кровообращения запросам миокарда называется ишемической (коронарной) болезнью сердца. Ишемическая (коронарная) болезнь сердца включает стенокардию, промежуточные формы (мелкоочаговый инфаркт миокарда, очаговую дистрофию и предынфарктное состояние), инфаркт миокарда, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз.

Стенокардия (грудная жаба, angina pectoris) - симптомокомплекс, наиболее характерным проявлением которого является приступ боли, главным образом за грудиной, реже в области сердца, связанный с острой коронарной недостаточностью, возникающей при несоответствии коронарного кровообращения запросам миокарда. Стенокардия является одной из самых частых острых форм коронарной недостаточности. У мужчин встречается в 2-4 раза чаще, чем у женщин, обычно после 40 лет и лишь в 10-15% случаев в более молодом возрасте. Основным клиническим проявлением при стенокардии является боль - сжимающая, давящая, реже - сверлящая или тянущая. Часто больные жалуются не на боль, а на чувство давления, жжения. Интенсивность боли различна - от сравнительно небольшой до весьма резкой, заставляющей больных стонать и кричать. Она локализуется в основном за грудиной, в верхней или средней ее части, реже - в нижней; иногда слева от грудины, главным образом в области II - III ребра; значительно реже - справа от грудины или ниже мечевидного отростка в надчревной области. Боль в большинстве случаев иррадиирует преимущественно влево, реже - вправо и влево, изредка - только вправо. Чаще всего боль иррадиирует в руки и плечи, иногда в шею, мочку уха, нижнюю челюсть, зубы, лопатку, спину, а в отдельных случаях - в область живота и очень редко - в нижние конечности. Боль носит приступообразный характер, внезапно появляется и быстро прекращается (обычно длится 1-5 минут, реже-дольше). Всякий болевой приступ, продолжающийся более 10-15 минут (Мясников А.Л.), а тем более 30 минут, должен рассматриваться как вероятный признак возможного развития инфаркта миокарда. Правда, описываются случаи стенокардии и длительностью до 2-3 часов при отсутствии инфаркта миокарда. Приступ стенокардии длительностью 20-30 минут в результате длительного нарушения кровоснабжения часто приводит к появлению различных по величине очагов некроза, превращающихся в дальнейшем в мелкие рубцы, располагающиеся преимущественно в субэндокардиальных слоях левого желудочка. Долгий, интенсивный приступ стенокардии (status anginosus, по Образцову В.П. и Стражеско Н.Д.) наблюдается при инфаркте миокарда.

Во время приступа стенокардии у больного часто появляется страх смерти. Он замирает, старается не двигаться. Иногда появляются позывы на мочеиспускание и дефекацию, изредка наблюдается обморок. Приступ обычно заканчивается внезапно, после чего больной некоторое время чувствует слабость, разбитость.

Частота приступов стенокардии различна. Иногда промежутки между приступами - месяцы, даже годы; в некоторых случаях наблюдается до 40-60 и даже 100 приступов в сутки.

Весьма характерна связь боли при стенокардии с воздействием на организм определенного фактора; когда этот фактор перестает действовать, боль прекращается. Нередко причина появления болей индивидуальна. Чаще всего причиной возникновения боли является физическое напряжение - стенокардия напряжения.

Выделяют 4 функциональных класса стенокардии напряжения (стабильная форма):

I класс (латентная стенокардия) - обычная физическая нагрузка не вызывает приступов;

II класс (стенокардия легкой степени) - небольшое ограничение обычной активности;

III класс (стенокардия средней тяжести) - заметное ограничение физической активности;

IV класс (тяжелая стенокардия) - невозможность выполнять какую-либо физическую нагрузку без возникновения приступов стенокардии.

Величина физической нагрузки, вызывающей приступ боли, значительно варьирует. Чаще всего приступ боли вызывает ходьба. Очень характерно, что в подавляющем большинстве случаев боль наблюдается при ходьбе на улице; ходьба в помещении боли не вызывает. Приступ иногда возникает лишь в начале ходьбы, а в дальнейшем больной может продолжать ходьбу без всяких болевых ощущений. Иногда больному приходится через каждые 50-100 м останавливаться из-за резкой загрудинной боли, после 1-3 минут остановки он может продолжать путь. Такую форму стенокардии напряжения называют перемежающейся <хромотой сердца> (claudicatio intermittens cordis). Ходьба по лестнице, а также по холмистой местности, даже с небольшими подъемами, ускоряет появление боли.

Приступы учащаются, если больной носит даже небольшие тяжести, а также при ходьбе после приема пищи. Боль чаще возникает при быстрой ходьбе. Играют роль также и метеорологические факторы: приступы наблюдаются значительно чаще зимой, чем летом, в холодную и особенно ветреную погоду. Приступ чаще возникает при перемене температуры окружающей среды, при выходе из жаркой комнаты или из комнаты с нормальной температурой воздуха на холод.

При резко выраженном атеросклерозе венечных артерий сердца приступ боли может возникнуть спонтанно в покое без видимой причины, часто ночью среди сна. Это проявление стенокардии покоя.

В подавляющем большинстве случаев появлению стенокардии покоя предшествует стенокардия напряжения. Стенокардию покоя объясняют преобладанием парасимпатических влияний. Однако возникновение ее, по-видимому, также связано с наблюдаемым в горизонтальном положении усилением работы сердца в связи с оттоком крови от нижних конечностей и понижением артериального давления.

Помимо стабильной формы стенокардии, характеризующейся возникновением определенной силы приступов при определенных условиях, отмечается нестабильная форма стенокардии.

К нестабильной стенокардии относятся:

1. Впервые возникшая стенокардия - развитие болевого синдрома на физическую нагрузку или эмоциональный фактор впервые в жизни (давность не более 1 месяца).

2. Прогрессирующая стенокардия - на фоне течения стенокардии напряжения (стабильной) возникает учащение приступов. Боль становится более интенсивной, появляется при меньшей физической нагрузке, требует приема большего количества лекарственных средств для ее купирования.

3. Появление приступов стенокардии покоя в тех случаях, когда ранее имелась только стенокардия напряжения.

4. Вариантная стенокардия Принцметала (спонтанная).

Остановимся на четвертом варианте нестабильной стенокардии: стенокардии вариантной.

Стенокардия Принцметала - один из неблагоприятных вариантов стенокардии покоя, при котором в большей степени поражаются эпикардиальные слои миокарда. Развитие ее связывают с тяжелым стенозом одной из крупных ветвей коронарной артерии, хотя у отдельных больных поражения распространяются и на другие сосуды. Типичная картина стенокардии Принцметала описана при периодической обтурации просвета магистральных венечных сосудов подвижными полипозными образованиями на ножке, атеросклеротической бляшкой или известковыми массами. Видимые изменения коронарных артерий могут отсутствовать. Для этой формы стенокардии характерна сильная давящая боль за грудиной с иррадиацией в левую половину грудной клетки, в спину, в левую руку, сопровождающаяся выраженными вегетативными реакциями - бледностью, профузным потом, повышением артериального давления, а иногда и обмороком. Приступы боли чаще всего возникают ночью, во время сна или утром перед вставанием, иногда приблизительно в одно и то же время. Весьма характерны специфические изменения ЭКГ, возникающие в момент приступа и исчезающие сразу же после его прекращения: подъем сегмента ST над изоэлектрической линией, в отличие от других вариантов стенокардии, при которых возникает депрессия сегмента ST. Нередко при стенокардии Принцметала возникают нарушения сердечного ритма желудочковой проводимости. По мере прекращения боли указанные изменения электрокардиограммы восстанавливаются до исходного уровня.

Кроме вышеописанных классических форм течения стенокардии имеются несколько вариантов атипичного проявления стенокардии. Одним из них является нередко нехарактерная локализация болевого синдрома. Больные жалуются на появление боли в спине, плечевых, локтевых, лучезапястных суставах, в кистях или пальцах главным образом левой руки. Во всех этих случаях явственно выступает связь между появлением боли и физическим напряжением. Другим нередким вариантом является появление резко выраженного затруднения вдоха во время приступа. Боль в этом случае отсутствует или выражена незначительно, бывают ощущения нерезкого давления или жжения за грудиной. И в этих случаях ясно выражена связь нарушенного дыхания с воздействием физического напряжения. Вариантом (эквивалентом) стенокардии может быть симптомокомплекс сердечной астмы, описанный Н.Д. Стражеско, который может сопровождаться или не сопровождаться болевым синдромом. Иногда боль нерезкая загрудинная. Этот вариант стенокардии чаще всего наблюдается в случаях значительно выраженного коронаросклероза и атеросклеротического кардиосклероза.

Проявлением атипичного течения стенокардии может быть изжога при быстрой ходьбе.

Один из редких вариантов стенокардии - появление приступов пароксизмальной тахикардии, в подавляющем большинстве случаев желудочковой, сочетающейся с незначительно выраженной загрудинной болью. Иногда основным симптомом заболевания является полуобморочное или обморочное состояние с незначительным болевым синдромом в области сердца.

Предынфарктное состояние предшествует возникновению инфаркта миокарда. К этому состоянию следует прежде всего отнести такие промежуточные формы ишемической болезни сердца, как мелкоочаговый инфаркт миокарда или острая очаговая дистрофия, а также нестабильная стенокардия - обострение коронарной недостаточности, характеризующееся различной меняющейся интенсивностью приступов стенокардии то с большей, то с меньшей иррадиацией болевого синдрома. Если приступы были раньше, то их интенсивность нарастает, они учащаются и становятся более продолжительными. К стенокардии напряжения присоединяется стенокардия покоя, боль перестает купироваться нитроглицерином.